9. helmi, 2018

TOIMINNANOHJAUKSEN HÄIRIÖ

Toiminnanohjauksen häiriö on kiinnostava, koska työssäni neuropsykiatrisena valmentajana työskentelen asiakkaiden kanssa lähes poikkeuksetta toiminnanohjauksen haasteiden parissa. Mietin asiaa työni kannalta: miten voin tukea paremmin toiminnanohjauksen häiriöistä kärsiviä ihmisiä? Olen huomannut, että toiminnanohjauksen häiriö vaikuttaa paitsi arjessa suoriutumiseen, myös itsetuntoon ja käsitykseen itsestä. Minusta oli kiinnostavaa lähteä tutkimaan tarkemmin, mistä kaikesta toiminnanohjaus koostuu ja mitä on asiakkaideni arjessa näkyvien haasteiden takana.

Toiminnanohjaus kiinnosti myös siksi, että olen seurannut ystäväni haasteita aivovaurion jälkeen. Olemme keskustelleet paljon juuri toiminnanohjauksen pulmista, joita hänellä on. Olen saanut seurata hänen toipumistaan ja nähdä, mihin kaikkeen pystyy vaikuttamaan ja mitkä seikat toiminnanohjauksen haasteissa säilyvät melko muuttumattomina.

Toiminnanohjauksen häiriöt näyttäytyvät epätarkoituksenmukaisena käyttäytymisenä ja toimintana sekä sosiaalisen vuorovaikutuksen haasteina (Jehkonen, Saunamäki, Paavola, Vilkki, 2015). Kokemukseni mukaan toiminnanohjauksen häiriö näkyy mm. toiminnan aloittamisen vaikeutena, motivaation säilyttämisen haasteena tehtävän loppuun saattamiseksi tai lopettamisen vaikeutena. Myös toiminnan suunnitteleminen ja toteuttaminen tarkoituksenmukaisesti, valintojen tekeminen ja priorisointi näyttäytyvät toiminnassa puutteellisina.

Tavoitteiden asettaminen ja niihin pyrkiminen on haasteellista. Toiminta voi olla joustamatonta ja henkilö voi juuttua tekemisiin, ajatuksiin, tunteisiin tai esineisiin, jolloin toiminta ei etene tavoitteen suuntaan. Oman toiminnan arviointi on vaikeaa henkilöille, joilla on toiminnanohjauksen haasteita. Myös tarkkaavaisuus ja vireystila ovat asioita, joita toiminnanohjauksen häiriöstä kärsivän on vaikea tai jopa mahdotonta säädellä.

Tietoista tavoitteiden muodostamista ja optimointia voidaan pitää toiminnanohjauksen keskeisimpänä prosessina (Jehkonen, Saunamäki, Paavola, Vilkki, 2015).  Toiminnanohjauksessa arvioidaan ja ennakoidaan tarkoituksenmukaisesti tavoitteiden saavuttamiseen tarvittavat taidot, kyvyt ja voimavarat. Välitavoitteiden ja niiden saavuttamisen askeleet on toteutettava sopivassa ja tarkoituksenmukaisessa järjestyksessä. On tarpeen löytää välitavoitteet, jotka johdattavat varsinaiseen tavoitteeseen. Vaihtoehtoja voi olla monia, joten on tarpeen löytää varmimpia reittejä tavoitteeseen. Suunnitelma hahmotellaan ennen toiminnan aloittamista. Tavoitteiden muodostuminen ja tiedostaminen ovat monimutkainen tapahtumasarja, johon liittyy tunteet ja motiivit (Jehkonen, Saunamäki, Paavola, Vilkki, 2015).

Toiminnanohjauksen häiriöitä aiheuttavat etuotsalohkon vauriot sekä hajanaiset aivovauriot ja -sairaudet. Etuotsalohkon kolmen säätelypiirin vaurioista seuraa erityyppisiä toiminnanohjauksen häiriöitä. Toiminnanohjauksen tärkeimpänä tehtävänä on muokata ja saavuttaa tietoisia tavoitteita. Tavoitteen saavuttaminen edellyttää välitavoitteiden ja ennakoitujen toimintatilanteiden ja resurssien tiedostamista ja etenemistä tarkoituksenmukaisesti kohti tavoitetta. Neuropsykiatrisessa valmennuksessa tavoitteen muotoileminen konkreettiseksi ja pilkkominen pieniin osiin on tärkeä osa valmennusta. Pilkkomalla tavoite löydetään askeleet, keinot ja voimavarat sen toteuttamiseen. Pienen pienet askeleet mahdollistavat onnistumisen kokemuksen ja lisäävät oman pystyvyyden kokemusta.

Etuotsalohkojen aivokuori on toiminnanohjauksen tärkein hermorakenne, jolla on monipuoliset yhteydet aivojen eri osiin. Toiminnanohjauksen säätelypiirit muodostuvat kolmelta etuaivokuoren alueelta kulkeviin hermorakenteisiin, joilla on yhteys talamukseen ja sieltä takaisin etuaivokuorelle.  Etuotsalohkojen välipinnan etuosan eli pihtipoimun etuosan säätelypiiri vastaa motivaatiosta. Alapinnan alueen piiri vastaa käytöksen kontrollista ja yläpinnan alueen piiri tiedonkäsittelyn ohjauksesta.

Pihtipoimun etuosan säätelypiirin vauriot tai rappeumat aiheuttavat aloitekyvyttömyyttä. Henkilö pystyy toisen henkilön kehottamana tekemään asioita, mutta ei saa niitä oma-aloitteisesti toteutettua. Taidot ovat olemassa, mutta tekemisen suunnitelmallinen käynnistäminen on heikentynyt. Usein luova ajattelu ja, omaehtoisen puheen niukkuus ja välinpitämätön suhtautuminen omaan tilaan ja ympäristöön liittyvät häiriöön.

Etuotsalohkon alapinnan säätelypiirin häiriössä heikkenee käyttäytymisen kontrolli sosiaalisessa vuorovaikutuksessa, tunteiden hallintaa ja moraalista ja eettistä harkintaa vaativissa tilanteissa. Toiminta on lyhytjänteistä, hätäistä ja kiirehtivää. Henkilöllä esiintyy tunteisiin sidoksissa olevien ja sosiaalisesti vastuulliseen toimintaan liittyviä harkinta- ja päätöksentekokyvyn puutteita. Toiminnassa häiriö voi näkyä vaikeutena säädellä tunteiden ilmaisun voimakkuutta vaihtelevien tilanteiden mukaisesti. Tämä voi näkyä hillittömänä ärtymyksenä tai aggressiivisuutena. Vaurion yhteydessä on todettu esiintyvän empatiakyvyn puutetta, liiallista tuttavallisuutta, estottomuutta, tai vaikeutta hillitä seksuaalisia yllykkeitä. Tunteiden ja käyttäytymisen säätelyn haasteet vaikeuttavat sosiaalisia suhteita. Vireystila näyttää vaikuttavan suuresti kykyyn säädellä tunnetiloja. Kuormittuneena tulee helposti ylilyöntejä.

Etuotsalohkojen yläpinnan säätelypiirin vauriot aiheuttavat tiedonkäsittelyn organisoinnin ja kontrollin heikkenemistä. Tämä ilmenee kognitiivisten toimintojen sujumattomuutena, samanlaisten virheiden toistamisena, puutteina opittavien ja mieleen palautettavien asioiden jäsentämisessä sekä taipumuksena keskittyä yhteen asiaan kerrallaan. Useiden asioiden joustava perättäinen tai päällekkäinen käsittely on vaikeaa. Juuttuvaa toimintaa voi esiintyä ajattelussa, puheessa tai liikkeissä. Kyky ehkäistä toiminnan kannalta tarpeettomien ärsykkeiden vaikutusta on heikentynyttä.

Myös muistin heikkeneminen on osa vaurion tuottamaa häiriötä, koska kyky jäsentää ja järjestää muistettavaa ainesta vaikeutuu ja kognitiivinen joustavuus on heikkoa. Kognitiivinen joustamattomuus voi näkyä juuttumistaipumuksena. Muistihäiriöt saattavat olla hankalia ja näyttäytyä esimerkiksi mieleen palautuvien asioiden, ajankohtien ja tapahtumapaikkojen sekoittumisena. Tällöin tapahtumista kertominen saattaa olla sepittelyä.

Toiminnanohjauksen avulla muodostetaan nykyisestä ja menneestä kokemuksesta käsitys, jota hyödynnetään tulevan toiminnan suunnittelussa. Työmuistissa prosessoidaan päättelyssä ja toiminnassa mielessä pidettäviä asioita ja mieleen palautettavia asioita toiminnan aikana. Toiminnanohjaus on ikään kuin työmuistin keskusyksikkö. Kertaamalla on mahdollista pitkittää lyhytkestoista muistia. Toiminnanohjauksen on oltava yhteydessä myös pitkäkestoisen muistin muistivarantoon.

Toiminnanohjaus vastaa suunnittelusta ja päätöksenteosta uudenlaisissa tilanteissa, joissa rutiininomaiset toiminnot ovat riittämättömiä tai häiritseviä. Tavoitteeseen pääseminen edellyttää tietoista suunnittelua, päätöksentekoa, virheiden korjausta, tekojen joustavaa valintaa ja suoritusjärjestystä. Automaattisesti aktivoituvia rutiininomaisia toimintoja on valikoivasti ehkäistävä. Toiminnanohjauksen tärkeä tehtävä on säädellä automatisoituneiden toimintojen käynnistymisherkkyyttä.

Toiminnanohjaus käsittää useita toiminnanohjausta toteuttavia toimintoja. Toiminnanohjaukseen kuuluu erillisiä, toisistaan riippumattomia ohjaavia toimintoja, kuten työmuistin sisällön jatkuva seuraaminen ja päivittäminen, toimintatapojen joustava vaihtaminen, ja tavoitteellista toimintaa häiritsevien toimien ehkäiseminen. Sujuva toiminnanohjaus edellyttää erilaisten ohjaavien toimintojen tavoitteiden suuntaista yhteispeliä.

Toiminnanohjauksen haasteet tulevat useimmin näkyviin epätavallisissa ja uusissa tilanteissa. Kokemukseni mukaan myös yllättävissä tilanteissa ja keskeytyksissä, jolloin pulmat saattavat näyttäytyä juuttumisena tai aggressiivisuutena. Toiminnanohjauksen häiriöt ja käyttäytymisen muutokset korostuvat sosiaalisissa tilanteissa ja ovat kriittisiä työkyvyn kannalta. Monen asian samanaikainen hallinta ja aikaansaavuus työssä heikentyvät (Jehkonen, Saunamäki, Paavola, Vilkki, 2015).

Konkreettisia keinoja tukea toiminnanohjausta ovat esimerkiksi näkyviin kirjatut tavoitteet ja osatavoitteet, suunniteltujen toimintavaiheiden kalenterointi tai työlistat, osavaiheiden organisointi ja aikatauluttaminen, ympäristön muokkaaminen tarpeeksi rauhoittavaksi ja häiriöttömäksi, tarpeellisten välineiden ennakkoasettelu ja keskeytysten välttäminen. Toiminnan tarkastaminen, riittävän ajan varaaminen, kiireen välttäminen ja tarkastuslistojen käyttäminen ovat hyödyllisisä keinoja. Tarkoin määritellyt tavoitteet ja käytännönläheiset tehtävät, joiden onnistumista henkilö pystyy itse arvioimaan ovat tehokkaita. Välitön ja suora palaute on tarpeen ennen kuin henkilö itse pystyy havainnoimaan käytöstään ja asiallisen käytöksen rajojen osoittaminen on ympäristön tärkeä tehtävä.

 

Lähde

Jehkonen, Saunamäki, Paavola, Vilkki toim. 2015. Kliininen neuropsykologia.